Зразки заповнення заяви про призначення житлової субсидії та декларації про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії

Управління соціального захисту населення
Надвірнянської РДА
____________________________________________
(найменування структурного підрозділу
з питань соціального захисту населення)


 

ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії

Управління соціального захисту населення
Надвірнянської РДА
____________________________________________
(найменування структурного підрозділу
з питань соціального захисту населення)


 

ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії

Розділ I. Загальні відомості
1. Іванов Іван Петрович
(прізвище, ім’я, по батькові)
2. Характеристика житлового приміщення/будинку: загальна площа _35,0 кв. метрів;
будинок індивідуальний чи багатоквартирний (необхідне підкреслити);
кількість поверхів у будинку 1
3. Особи, які зареєстровані (для орендарів —особи, які фактично проживають)у житловому приміщенні/будинку

Прізвище, ім’я,
по батькові

Дата
народ-
ження

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)

Примітки

Іванов Іван Петрович

1949

1234567890

 

Іванова Ганна Михайлівна

1951

0123456789

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ II. Всі види доходів осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні /будинку, у тому числі від розміщення депозитів, здачі майна в оренду за період з 01.01.2014 р.  До  31.12. 2014 року

Прізвище, ініціали

Відомості про доходи

Вид доходу

Сума доходу без урахування податку з доходів фізичних осіб, гривень

Джерело доходу

Іванов В.П.

пенсія

 

УПФ м. Надвірна

Іванова Г. М.

пенсія

 

УПФ м. Надвірна

Іванова Г.М.

зарплата

25965,00

Нафтохімік “Прикарпаття”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ III. Інформація про витрати на придбання майна, товарів або оплату послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень, які здійснені протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії.

Прізвище, ініціали

Вид придбаного майна або оплачених послуг

Вартість, гривень

Дата здійснення купівлі або оплати послуг

 

 

 

 

 

 

 

 

Я усвідомлюю, що в разі подання мною у неповному обсязі або недостовірних відомостей про осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, їх доходи і витрати мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов’язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії у подвійному розмірі.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

________________________                                                              01 травня 2015 р.
          (підпис заявника)                                                                  
 
Примітка. Ця декларація заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг).

Управління соціального захисту населення
Надвірнянської РДА
__________________________________
(найменування структурного підрозділу
з питань соціального захисту населення)

ЗАЯВА
про призначення житлової субсидії
Від                    Іванова Івана Петровича
_______________________________________________________________________
                                                       (прізвище, ім’я, по батькові)
зареєстроване (для орендарів — фактичне) місце проживання:м.Надвірна вул. Шевченка, 15
контактний телефон2-65-15-61 паспорт: серіяОО №125521
Верховинським РВУМВС 12 вересня 2014 р.
____________________________________________________________________________
                       (ким і коли виданий)
реєстраційний номер облікової картки платника податків1234567890
______________________________________________________________________
            (крім осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)
Прошу призначити субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (необхідне підкреслити).
Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку

Вид послуги

Номер особового рахунка

Найменування організації, що надає послуги

Примітки

Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій

 

 

 

Газопостачання

2545

УЕГГ м. Надвірна

є лічильник

Централізоване постачання холодної води

 

 

 

Централізоване постачання гарячої води

 

 

 

Водовідведення

 

 

 

Централізоване опалення

 

 

 

Електропостачання

123564

РЕМ м. Надвірна

є лічильник

Вивезення побутових відходів

 

 

 

У разі коли прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними органами або утвореною ними комісією(необхідне підкреслити).
Я та особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, даємо згоду на обробку персональних даних про сім’ю, доходи, майно, що необхідні для призначення житлової субсидії, та оприлюднення відомостей щодо її призначення.
У разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміни складу осіб, які зареєстровані (фактично проживають), джерел доходу, переліку отримуваних житлово-комунальних послуг, придбання майна, товарів або оплати послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень), зобов’язуюся протягом місяця повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.
01 травня 2015 р.                                            ________________________
                                                                                                                             (підпис)

 

Примітка. Ця заява заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг).


Також просимо вказати номер телефону "гарячої лінії" управління соціального захисту населння – (03475) 2-60-99

0 Коментарі

Ще немає коментарів

Залишити коментар

Ваша електронна адреса не буде опублікована. Обов*язкові поля позначені *