Управління соціального захисту населення
Надвірнянської РДА
____________________________________________
(найменування структурного підрозділу
з питань соціального захисту населення)
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії
Управління соціального захисту населення
Надвірнянської РДА
____________________________________________
(найменування структурного підрозділу
з питань соціального захисту населення)
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії
Розділ I. Загальні відомості
1. Іванов Іван Петрович
(прізвище, ім’я, по батькові)
2. Характеристика житлового приміщення/будинку: загальна площа _35,0 кв. метрів;
будинок індивідуальний чи багатоквартирний (необхідне підкреслити);
кількість поверхів у будинку 1
3. Особи, які зареєстровані (для орендарів —особи, які фактично проживають)у житловому приміщенні/будинку
|
Прізвище, ім’я,
по батькові
|
Дата
народ-
ження
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)
|
Примітки
|
Іванов Іван Петрович
|
1949
|
1234567890
|
|
Іванова Ганна Михайлівна
|
1951
|
0123456789
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ II. Всі види доходів осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні /будинку, у тому числі від розміщення депозитів, здачі майна в оренду за період з 01.01.2014 р. До 31.12. 2014 року
|
Прізвище, ініціали
|
Відомості про доходи
|
Вид доходу
|
Сума доходу без урахування податку з доходів фізичних осіб, гривень
|
Джерело доходу
|
Іванов В.П.
|
пенсія
|
|
УПФ м. Надвірна
|
Іванова Г. М.
|
пенсія
|
|
УПФ м. Надвірна
|
Іванова Г.М.
|
зарплата
|
25965,00
|
Нафтохімік “Прикарпаття”
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ III. Інформація про витрати на придбання майна, товарів або оплату послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень, які здійснені протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії.
|
Прізвище, ініціали
|
Вид придбаного майна або оплачених послуг
|
Вартість, гривень
|
Дата здійснення купівлі або оплати послуг
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я усвідомлюю, що в разі подання мною у неповному обсязі або недостовірних відомостей про осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, їх доходи і витрати мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов’язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії у подвійному розмірі.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________________ 01 травня 2015 р.
(підпис заявника)
Примітка. Ця декларація заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг).
Управління соціального захисту населення
Надвірнянської РДА
__________________________________
(найменування структурного підрозділу
з питань соціального захисту населення)
ЗАЯВА
про призначення житлової субсидії
Від Іванова Івана Петровича
_______________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
зареєстроване (для орендарів — фактичне) місце проживання:м.Надвірна вул. Шевченка, 15
контактний телефон2-65-15-61 паспорт: серіяОО №125521
Верховинським РВУМВС 12 вересня 2014 р.
____________________________________________________________________________
(ким і коли виданий)
реєстраційний номер облікової картки платника податків1234567890
______________________________________________________________________
(крім осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)
Прошу призначити субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (необхідне підкреслити).
Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку
Вид послуги
|
Номер особового рахунка
|
Найменування організації, що надає послуги
|
Примітки
|
Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій
|
|
|
|
Газопостачання
|
2545
|
УЕГГ м. Надвірна
|
є лічильник
|
Централізоване постачання холодної води
|
|
|
|
Централізоване постачання гарячої води
|
|
|
|
Водовідведення
|
|
|
|
Централізоване опалення
|
|
|
|
Електропостачання
|
123564
|
РЕМ м. Надвірна
|
є лічильник
|
Вивезення побутових відходів
|
|
|
|
У разі коли прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними органами або утвореною ними комісією(необхідне підкреслити).
Я та особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, даємо згоду на обробку персональних даних про сім’ю, доходи, майно, що необхідні для призначення житлової субсидії, та оприлюднення відомостей щодо її призначення.
У разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміни складу осіб, які зареєстровані (фактично проживають), джерел доходу, переліку отримуваних житлово-комунальних послуг, придбання майна, товарів або оплати послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень), зобов’язуюся протягом місяця повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.
01 травня 2015 р. ________________________
(підпис)
Примітка. Ця заява заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг).
Також просимо вказати номер телефону "гарячої лінії" управління соціального захисту населння – (03475) 2-60-99
0 Comments